Regione Lombardia ha definito il proprio modello organizzativo per la gestione dei pazienti cronici e fragili in attuazione dell’art. 9 della L.R. 23/2015. Il percorso di presa in carico (PIC) si inserisce nel più ampio sviluppo del sistema territoriale delineato dal DM 77, il quale valorizza un’assistenza di prossimità, multidisciplinare e integrata, capace di rispondere ai bisogni complessi dei cittadini.

Gli obiettivi principali del modello sono:

• garantire continuità assistenziale e monitoraggio costante del percorso di cura;
• assicurare appropriatezza delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali;
• integrare le competenze professionali sul territorio;
• migliorare l’orientamento dei cittadini verso i servizi più idonei;
• contribuire alla riduzione delle liste d’attesa, degli accessi impropri al Pronto Soccorso e dei ricoveri evitabili.

La DGR n. XII/2755/2024 ha ulteriormente aggiornato il modello, definendo in particolare:

• l’aumento della copertura territoriale dei pazienti presi in carico dai MMG e dai PLS;
• la garanzia del follow-up e della continuità di cura;
• il monitoraggio del percorso assistenziale e degli esiti di salute;
• il rafforzamento del coordinamento tra MMG/PLS e specialisti;
• l’intercettazione precoce dei bisogni del paziente.

All’interno del nuovo modello, il Medico di Medicina Generale (MMG) e il Pediatra di Libera Scelta (PLS) diventano la figura centrale della presa in carico. Sono loro a identificare i pazienti con cronicità, predisporre il percorso terapeutico e rappresentare il punto di riferimento continuativo per il cittadino.

Per ogni paziente cronico viene redatto un Piano di Assistenza Individuale (PAI), valido un anno e aggiornabile in caso di necessità. Il PAI definisce:

• visite, esami e controlli programmati;
• terapie farmacologiche;
• interventi sanitari e sociosanitari;
• tempistiche e modalità di monitoraggio.

Il PAI viene pubblicato nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), dove resta consultabile dal paziente e dagli operatori coinvolti.

Le prestazioni non legate alla cronicità (malattie acute, certificati, vaccini non compresi nel piano) rientrano nell’assistenza extra-PAI, sempre gestita dal MMG/PLS.

Per rendere più semplice ed efficace il percorso di cura, il medico è supportato da un centro servizi, che si occupa della gestione operativa e amministrativa del PAI. In particolare:

• prenota visite, esami e terapie;
• coordina le attività previste dal piano;
• facilita l’integrazione tra professionisti e strutture;
• solleva il cittadino dalla gestione delle prenotazioni e degli aspetti burocratici.

Il centro servizi può essere:

• quello della cooperativa cui il MMG aderisce,
• quello dell’ASST/COT.

Il servizio è già attivo per i medici aderenti a cooperative dotate di centro servizi e progressivamente verrà esteso anche ai medici operanti in autonomia.

Qualora il MMG non abbia ancora attivato il percorso, le strutture pubbliche e private accreditate garantiscono comunque il rinnovo dei PAI e l’assistenza ai nuovi pazienti e in questo caso il centro servizi è quello di riferimento dell’Ente che ha preso in carico il cittadino.

Il cittadino che intende aderire al percorso di presa in carico dovrà prioritariamente rivolgersi al proprio Medico di Medicina Generale, che lo orienterà verso il percorso più appropriato.

La presa in carico può essere attivata dai medici con due modalità operative:

• Tramite cooperative, che utilizzano software gestionali propri e forniscono supporto attraverso i loro centri servizi.

• In autonomia, utilizzando la piattaforma regionale Sistema di Gestione Digitale del Territorio (SGDT), predisposta per la redazione e gestione del PAI.

Il nuovo modello garantisce numerosi benefici:

• Cure personalizzate grazie a un PAI costruito sulle esigenze cliniche individuali.
• Assistenza coordinata tra MMG/PLS, specialisti e servizi territoriali.
• Accesso facilitato: visite ed esami vengono prenotati dal centro servizi.
• Accompagnamento continuo, con riduzione del carico burocratico e maggiore tranquillità per paziente e famiglia.
• Monitoraggio costante, che migliora la gestione delle patologie.